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悩み多き後期高齢者の包括医療

 後期高齢者医療制度で問題にされてきた外来医療の包括制のことです。そもそも後期高齢者への医療の制限を狙った制度なのですが、全国的に批判の声があがったせいで当初の案からは随分変わってしまい、なんとも中途半端な制度になっています。もちろん、それでも危険であることにまちがいはありません。

 この包括制は4月からの新点数表の中のB016にある「後期高齢者診療料」として取り入れられました。「後期高齢者診療」に定義される内容の診療を診療所の医師が行った場合に、その料金として一ヶ月に600点(6000円)がもらえるんですよ、というふうに書いてあります。

 「後期高齢者診療」とは、「かかりつけ医としての診療」と言いかえることができます。これは介護保険のケアマネージャーをイメージすればいいかもしれません。「患者の同意を得て診療計画を定期的に策定し」と書いてあります。この診療計画は「高齢者総合診療計画書」として作り上げて患者に手渡さなければならないことになっています。高齢者総合診療計画書には病名だけでなく、年間計画でどんな検査をするかとか、運動や食事の留意点はこれですよとか、詳細に書かないといけません。また、「眼科にかかるなら○○眼科」とか、他の医療機関の名前も明記しなければいけません。また、もし病状が悪化したらどの病院に入院するかということもあらかじめ書いておかねばなりません。この計画書を書く医師には、そのための研修に参加することが義務付けられています。

 これだけの診療計画をつくって一ヶ月の報酬が6000円というのは手間賃から考えたら安すぎます。しかも包括制ですから、検査や処置の料金もこみこみで月に6000円なのです。一人の患者が心臓が悪くて月に2回通院し、月に1回心電図をとれば、それだけで6000円くらいはすぐにかかってしまうのです。こんな割りにあわない高齢者かかりつけ医なんてやるつもりはないよと言う医師も多いのです。

 二つ以上の診療所が連携をとるようになるのではないかという考え方もあります。どういうやりかたかと言いますと、一つ目の診療所がかかりつけ医となり後期高齢者診療だけを行うわけです。ここの診療所では血液検査もレントゲンも一切しません。医師はひたすら患者とお話をして診療計画書を作ります。そして二つ目の診療所で検査をしたり処置をしたりするのです。こちらでは計画書を作らないので包括制をとらなくていいわけです。後期高齢者医療制度の発足によって、地域の診療所が、かかりつけ医診療所と治療担当診療所とに任務分担していくようになるというのです。かかりつけ医診療所がブレインで、治療担当診療所が手足になって働く、というイメージでしょうか。

 でも、こんな連携がうまくいくという保障はどこにもありません。診療所の多い都市部ならともかく、地方ではどうしても一つの診療所にしかかかれない人がでてくるからです。いくつもの診療所に通うことをめんどうだと感じる患者もいて当然です。診療所が患者に対して納得いく説明ができるかということも問題です。

 そんなこんなで、それぞれの診療所がどのような方針で4月を迎えるのか、なかなか見えてきません。来週あたりに診療報酬点数表に付属する「施設基準」というのが発表されるので、そのあたりで各医療機関経営の経営方針が明らかになると思われます。

 考えてみれば、皮肉なことに、厚生労働省は医療費削減を狙って後期高齢者の包括制を導入したはずなのに、患者がこれまでよりもたくさんの診療所にかからねばならなくなるので、結果的には医療費はかえって増えてしまうかもしれません。

 最後にもう一つ。医療機関にかかりすぎる高齢者に対する、広域連合による戸別訪問での教育指導というものが4月から始まります。広域連合が雇った保健師が家にやってきて、「おじいちゃん、あなたは診療所に行きすぎです。不必要です。おじいちゃんが医療費を無駄使いしたらみんなが迷惑なのよ。」と家にあがりこんできて指導をするというのです。よけいなお世話です。包括制の導入だけでは医療費削減ができなかった厚生労働省の逆襲という感じです。ちなみに、この保健師を広域連合が雇うための人件費は国が負担することになっています。この人件費も医療費ですよねえ。なにやってるんだか。

 

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